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淋巴瘤的多学科诊治

淋巴瘤概述
血液科主任/主任医师   常进

    淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性血液病,以无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大为主要临床特点,全身各组织器官均可受累,可伴有发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状。

    近年来,淋巴瘤发病率呈明显上升趋势,已经成为发病率最高的血液肿瘤。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。其中,HL 约占10%,NHL占90%。

    霍奇金淋巴瘤(HL)多发生于淋巴结,表现为颈部、腋下、腹股沟或纵隔、腹腔等深部淋巴结肿大,可从原发部位向邻近淋巴结依次转移,经ABVD方案为基础的化疗联合放疗可使HL的5年生存率达94.3%,已被WHO认为是可治愈的肿瘤之一。

    NHL是一组具有不同组织学和临床特点的异质性疾病,除淋巴结外,相当数量的病例可结外起病,如鼻咽、口咽部、头颅、胃肠道、肝脾等,因此,临床表现复杂多样,发生在不同部位出现的临床症状也不同,易发生早期远处扩散。随着分子生物技术的进展,越来越多的NHL亚型逐渐被认识,2016年更新的分类中,NHL分为近80种亚型,每种亚型都是一种独立疾病,它们的临床特点、治疗方案、预后都有很大差别。因此,治疗前准确的分型非常重要,而准确的分型有赖于对受累组织进行穿刺或活检的病理学检查。弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的一种类型,经过R-CHOP为基础的方案化疗,约50%~60%的病人获得长期无病生存。近年来,新的靶向药物及干细胞移植等技术的应用明显改善了这类病人的预后。

    擅长:各种良性血液病及多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等血液肿瘤的诊治。

淋巴瘤自体造血干细胞移植治疗
血液科首席专家/主任医师    贺建霞

    随着化疗方案的改良、新药的应用,近几年淋巴瘤的治疗效果得到显著提高,但仍有部分患者经常规方案化疗难治或复发,需要进行自体造血干细胞移植。

    哪些病人需要进行干细胞移植?高度侵袭性高危(IPI为高危组)B细胞淋巴瘤,双打击B细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,原发中枢淋巴瘤,对挽救性化疗敏感的复发淋巴瘤。多发性骨髓瘤、原发性淀粉样变性。

    自体造血干细胞移植包括那些过程?自体造血干细胞移植主要包括三个环节:(1)干细胞动员:应用干细胞动员剂将造血干细胞动员到外周血;(2)干细胞采集:应用血细胞分离机将外周血中的干细胞分离、冻存;(3)干细胞回输:经大剂量化疗后将骨髓清空,然后将冻存的干细胞回输。

    自体造血干细胞移植有哪些副作用?自体造血干细胞移植本质是一种干细胞支持下的大剂量化疗,因此,副作用与化疗副作用类似。随着支持治疗手段的发展,自体造血干细胞移植已经成为一种较安全的治疗手段。

    擅长:各种良性血液病及多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等血液肿瘤的诊治。

淋巴瘤的放射治疗
放疗科副主任/副主任医师   张弓

    过去的10多年,恶性淋巴瘤的研究取得了巨大进展,分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理分类,加深了人们对淋巴瘤的认识,单抗的靶向治疗极大改善了淋巴瘤患者的生存率,但还是有部分淋巴瘤最终出现了复发和播散,淋巴瘤患者需要接受化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合手段的治疗,其中放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法,目前在淋巴瘤的治疗中仍有重要的地位。

    由于淋巴瘤对放射治疗高度敏感,放射治疗很早就被应用到其治疗中,从整个淋巴瘤治疗的历史演变中,可以发现放射治疗一直是恶性淋巴瘤主要的治疗手段。淋巴瘤虽然是一个全身性的疾病,但是有一些部分患者的病变比较局限,治疗效果非常好。淋巴瘤放疗的适应症主要包括:一、病变范围比较大,经过化疗以后,肿瘤虽然缩小但是有一定的残留,残留的病灶做局部的放疗以巩固疗效;二、对于特别早期、病变局限、恶性程度比较低的淋巴瘤可以首选放疗,例如I-II级滤泡淋巴瘤,粘膜相关淋巴瘤,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤等特殊类型淋巴瘤,放疗是重要的治疗手段。

    很多患者对放疗会有恐惧心理,其实大可不必,近10多年来放疗设备和技术实现了飞跃发展,使得放疗的毒性进一步降低,精准调强放疗技术在淋巴瘤治疗中取得了很好的效果,放疗范围在逐渐缩小,放疗靶区剂量的分布更加均匀,正常组织受到的剂量更小,患者的副反应很小。常见的副反应主要有乏力、食欲不振和皮肤反应,放疗期间给予对症处理即可,放疗结束三个月内副反应会逐渐减退。此外,淋巴瘤病人放疗期间需注意个人膳食保养,膳食需多元化,除主食外,需添加水果、豆制品、蛋奶类和瘦肉类等混合调配食用,使各种营养全面 ,以增强机体的免疫力,保障放疗如期完成。

    擅长:各种肿瘤的术前、术后放化疗、单纯根治性放疗以及晚期肿瘤的姑息对症治疗。

超声引导下淋巴结穿刺技术助力淋巴结疾病诊疗
超声科主任/主任医师    严继萍

    随着超声仪器分辨率的提高及其他影像技术的快速发展,使得越来越多的淋巴结的微小病变得以显示,特别是高频率超声探头的使用,使得超声成为浅表淋巴结疾病诊断的首选和重要的手段, 但是病理学诊断在淋巴结疾病的诊断中仍然是金标准,医学的进步使得精准医学、微创医学成为当今医学发展的主流,也催生了超声引导下的微创诊断技术的广泛应用,其中包括超声引导下淋巴结穿刺诊疗技术。正是超声引导下的介入诊疗技术架起了超声影像和病理学诊断的桥梁。

    超声引导下淋巴结穿刺技术有两大类,一类是超声引导下的淋巴结穿刺活检技术,另一类是超声引导下淋巴结病变的治疗技术,前者又根据获取的病理组织类型不同分为粗针组织学检查(CNB)和细针细胞学检查(FNA),而后一类又根据治疗的方法和目的不同分为超声引导下的淋巴结脓肿等囊性病变的抽液或置管治疗,和超声引导下的注入药物或消融治疗方法。

    超声引导下淋巴结穿刺活检术适用于影像学检查发现的淋巴结肿大的患者,无论淋巴结病变位于身体的何处,只要超声检查能够显示病变的淋巴结、可以避开重要的组织或脏器均可以进行该项操作,由于在实时超声引导下进行该项操作,所以安全性好,诊断效能高,部分取代了手术切除淋巴结活检的技术,患者痛苦小、并发症少、能耐受、可重复等众多的优点,成为浅表淋巴结获得病理学诊断效价比较好的临床技术,尤其是临床上怀疑淋巴瘤的患者需要及时明确诊断进行临床决策时,应该积极使用超声引导下的淋巴结穿刺活检技术,而对于明确的或疑诊的淋巴结囊性病变可以通过穿刺抽吸来明确诊断的同时抽吸治疗或置管引流达到治疗的目的,而且对于肿瘤晚期患者有区域淋巴结转移的为了缓解症状或延长寿命、提高生存治疗等情况下可以进行淋巴结的消融等治疗。

    因此超声引导下的淋巴结穿刺技术与当今的微创诊疗时代相得益彰,随着该技术在临床实践中的不断深入和广泛开展,其应用的范围将越来越广,技术水平越来越高,会有更多的淋巴结病变患者及时得到准确诊断,对淋巴结疾病诊疗水平的提高有极大的推动作用。

    擅长:腹部、血管和小器官、介入及妇科超声检查。

淋巴瘤的病理诊断
病理科副主任医师   翟利琴

    组织病理学检查是诊断淋巴瘤非常重要的手段,很多情况下是诊断“金标准”。

    病理诊断过程分为三步曲。首先,显微镜下观察组织形态学,通过低倍镜观察组织结构、高倍镜观察细胞形态,初步判断送检组织是否存在异常,该异常为反应性改变或肿瘤性改变。这一步是整个病理诊断的基石,对后续工作起着决定方向的作用,同时也是主观性最强的一个步骤。第二步,对送检组织进行免疫组织化学检查,这是淋巴瘤病理诊断必不可少的步骤。可用于淋巴瘤诊断的免疫组化项目近百种,具体到每一个患者到底选用哪些项目,则是病理医师根据第一步形态学观察来决定的。不同疾病需要选用的项目并不相同,因此,正确的形态学评估是基础,免疫组化检查是客观验证。大多数病例通过上述两步可以得到明确诊断。但是,也有少部分病例需要第三步分子检测才能确诊。分子检测不仅在疑难病例的诊断中发挥作用,在一部分病例的治疗、预后评估中也起着重要作用。

    当然,病理诊断结果要与临床相结合,要能解释临床现象,与临床表现相符合。如果诊断与临床表现不相符,要重新仔细评估组织学形态,评估免疫组化及分子检测结果,求证最初的诊断是否准确;必要时所有的工作都需要从头重新开始。

    最后,随着临床诊疗微创趋势的发展,病理诊断“金标准”的含金量在不同病例也有所不同。一部分病例活检组织极少,甚至取不到有效组织,这种情况下病理诊断的价值非常有限,需要重新取检,或结合其他相关检查综合评判。

    擅长:消化道肿瘤和淋巴造血系统肿瘤的病理诊断。

淋巴瘤的实验室检查
血液科主管技师   刘洁

    骨髓是淋巴瘤最常受累的组织之一,部分患者以骨髓起病,临床特征类似白血病,即便以淋巴结肿大起病,诊断时也有40%-70%的患者存在骨髓受累。骨髓受累与否对疾病的诊断、分期、预后以及治疗的选择有着重要的指导意义。因此,骨髓检查是淋巴瘤诊断时必要的检查项目之一,具体包括:

    骨髓形态学:a、细胞形态学(骨髓涂片):对骨髓涂片进行瑞士-吉姆萨染色,通过显微镜观察骨髓细胞的形态及比例。b、骨髓病理(骨髓活检):对切片进行HE染色,显微镜观察组织结构、细胞分布及细胞类型。c、细胞组织化学染色:通过对骨髓涂片进行组织化学染色,辅助判断异常细胞的类型。

    免疫学检查:采用多参数流式细胞仪对细胞进行分析,判断异常细胞的类型。

    细胞遗传学:a、荧光原位杂交技术(FISH):通过荧光探针判断是否存在淋巴瘤相关的融合基因,辅助淋巴瘤的诊断。b、染色体核型分析:检查有无染色体核型异常协助判断淋巴瘤的预后。

    分子生物学:a、融合基因:通过PCR等技术发现是否存在某种与淋巴瘤相关的融合基因,为诊断提供依据。 b、基因突变(测序):通过包括二代测序的技术发现与淋巴瘤相关的突变基因,为疾病诊断或靶向治疗提供依据。

    擅长:各种血液疾病的实验室诊断。

淋巴瘤的化疗
血液科主任医师    张乃红

    化疗是恶性淋巴瘤的主要治疗手段之一,霍奇金淋巴瘤(HL)经ABVD为主的方案5年生存率已达80%以上,弥漫大B细胞淋巴瘤经R-CHOP为主的方案化疗5年生存率也达到50%-60%,成为有治愈可能的疾病。化疗药物有一些副作用,常见的副作用有:

    骨髓移植。骨髓抑制是最明显的副作用,表现为白细胞、血小板等血细胞的减少,通常骨髓抑制发生在化疗药物停用后1周,10-14天达到最低点,之后逐渐恢复。因此,注意避免感冒、根据白细胞计数给予升白细胞等治疗对顺利度过骨髓抑制期非常重要。

    肠胃不适。化疗在杀死癌细胞的同时,也会伤害正常的细胞,干扰正常的肠胃功能。部分淋巴瘤患者在化疗期间会出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。目前5-HT受体拮抗剂及P物质拮抗剂等止吐药的应用极大改善了患者的肠胃症状。

    脱发。一些化疗药物会导致头发脱落。但停药后,头发会慢慢长出来。

    肝肾受损。肝脏是人体重要的代谢器官和解毒器官,化疗期间患者肝肾功能负担加重,造成肝肾功能受损。多数患者经积极的保肝治疗可恢复。

    擅长:各种良恶性血液病的诊治。

淋巴瘤的临床表现
血液科主治医师   耿晔

    淋巴瘤是一种血液系统疾病,可累及全身多脏器,表现的临床症状也不尽相同,淋巴结是最常见的受累部位,也有相当多的病例以淋巴结外脏器受累为主。

    淋巴结受累:浅表淋巴结肿大是最常见的临床表现,多为无痛性、进行性淋巴结肿大,好发于颈部,其次是腋下、腹股沟等处;早期或肿瘤呈低度恶性时可活动,无粘连;晚期或肿瘤呈高度侵袭性时进展迅速,易发生粘连并融合成块。

    部分患者深部淋巴结起病,以纵膈淋巴结侵犯较常见,初期无明显症状,病变进展后压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征,也可压迫气管、食管、喉返神经等产生相应症状。

    器官受累:淋巴瘤可发生于结外器官,如肝、脾、消化道、皮肤等任何部位。消化道:原发于胃肠道最常见,表现为上腹痛、呕吐、慢性腹泻、消化道出血、肠梗阻等;肝、脾:肝、脾侵犯常见,表现为肝脾大和黄疸等,少数可发生门脉高压;皮肤:原发于皮肤的淋巴瘤并不常见,但淋巴瘤的皮肤表现则较常见,特异性表现有皮肤肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等;咽淋巴环:咽淋巴环是容易发生结外淋巴瘤的部位,非霍奇金淋巴瘤多见,常伴膈下侵犯,患者可表现为咽痛、咽部异物感、呼吸不畅和声音嘶哑;其他部位:如肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系统等均可有淋巴瘤发生,引起相应的症状。

    全身症状 :患者常有全身乏力、消瘦、食欲差、盗汗及不规则发热等全身症状。

    擅长:各种良恶性血液疾病诊治。

淋巴瘤治疗的新进展
血液科主治医师   白斯君

    近年来各种靶向药物及免疫疗法的出现使低危淋巴瘤可能获得长期生存及临床治愈,又可提高高危患者的无病生存率。

    靶向治疗:美罗华作为第一个被批准用于肿瘤治疗的单克隆抗体自用于临床治疗以来,将弥漫大B细胞淋巴瘤的5年生存率提高了10%-20%,极大地改善了B细胞淋巴瘤的预后;免疫调节药物来那度胺联合R-CHOP对于初治弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的客观缓解率为98%;蛋白酶体抑制剂(硼替佐米)联合R-CHOP治疗初治的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者,客观缓解率为100%;BTK抑制剂可抑制由BTK表达引起的恶性B细胞的异常增殖,目前一代BTK抑制剂伊布替尼已广泛应用于临床。

    免疫疗法:免疫疗法例如程序性死亡受体-1(PD-1)和程序性死亡配体(PD-L)1单抗治疗,细胞因子诱导的杀伤(CIK)细胞治疗,嵌合抗原受体(CAR)-T细胞治疗为复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤提供了新的诊疗策略。

    随着大量新靶向治疗药物及免疫疗法不断出现,根据患者的分子生物学特征选择相应的靶向药物及免疫疗法制订精准治疗方案,淋巴瘤的缓解率及治愈率将会得到有效的提高。

    擅长:各种良恶性血液疾病诊治。

淋巴瘤患者的护理
血液科主管护师/护士长    殷云

    淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤,临床上以无痛性淋巴结肿大为特征,肝脾常肿大,晚期有恶病质、发热及贫血。

    淋巴瘤患者化疗期间的护理有:1.感染的护理。向患者解释发热的原因及预防措施,做好口腔护理、皮肤护理,限制陪侍、探视人员,保持空气清新、每日开窗通风半小时。观察患者有无感染征象,如有及时通知主管医生,遵医嘱及时使用抗生素;2.疼痛的护理。评估患者疼痛的原因、部位及程度,及时给予防护措施、止痛剂;3.皮肤完整性受损的护理。评估淋巴结活检后伤口部位情况,严格无菌操作,局部定期换药并保持伤口清洁;4.化疗药物副作用的护理。观察化疗药物副作用:恶心、呕吐、纳差等。向患者解释化疗可能出现的不良反应和防护措施,协助患者多饮水、做好口腔护理。观察病情变化并观察疗效。

    饮食护理:提供高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食 ;提供患者喜爱的饭菜和水果;保证每日充足饮水量;避免辛辣和刺激性食物 。饮食注意事项:化疗期间保证足够营养,以补充机体的热量消耗,提高对化疗的耐受性,减少并发症发生;咽喉不适者可进食少量营养丰富的冷食或冷冻食品;食欲差者宜少食多餐。

    出院指导:遵医嘱用药,给予用药指导;充分休息,保证睡眠,适当运动,避免劳累;减少诱发因素,定期复查。

    擅长:护理管理、循证护理及血液风湿常见病的护理。

日期:2019-12-6 来源:宣传部
 
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